İlgili Kişi (Veri Sahibi) Başvuru Formu
PDF İndirİLGİLİ KİŞİ (VERİ SAHİBİ) BAŞVURU FORMU
6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu gereğince kişisel veri sahibi tarafından veri sorumlusuna yapılacak başvurulara ilişkindir.
1. Genel Açıklamalar
6698 sayılı Kanun'un (“Kanun”) 11. maddesi, İlgili Kişi olarak tanımlanan veri sahiplerine kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin birtakım haklar tanımıştır. Kanun'un 13. maddesi ve "Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ" uyarınca; veri sorumlusu Buluş Enerji Anonim Şirketi'ne (“Şirket”) yapılacak başvuruların aşağıdaki yöntemlerle iletilmesi gerekmektedir. Başvurular Türkçe olarak yapılır.
| Başvuru Yöntemi | Başvurunun Yapılacağı Adres | Açıklama |
|---|---|---|
| Yazılı (şahsen veya iadeli taahhütlü mektup) | Sırakapılar Mah. 1778 Sk. No: 2 İç Kapı No: 6 Merkezefendi / DENİZLİ | Şahsen başvuruda kimlik tevsik edici belge ibraz edilir. Zarfın/konunun üzerine "Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi" yazılır. |
| Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) | bulusenerji@hs01.kep.tr | KEP adresi kullanılarak iletilir. |
| Sistemde kayıtlı e-posta | bilgi@bulusenerji.com.tr | İlgili kişinin Şirket sisteminde daha önce kayıtlı e-posta adresinden gönderilir. |
| Güvenli elektronik imza / mobil imza | bilgi@bulusenerji.com.tr | Güvenli elektronik imza veya mobil imza ile imzalanarak iletilir. |
Başvurularınız, talebin niteliğine göre Şirketimize ulaştığı tarihten itibaren en kısa sürede ve en geç 30 (otuz) gün içinde sonuçlandırılır. Cevap, seçiminize göre yazılı veya elektronik ortamda iletilir.
Ücret: Başvurular kural olarak ücretsizdir. Cevabın yazılı verilmesi hâlinde 10 sayfaya kadar ücret alınmaz; 10 sayfanın üzerindeki her sayfa için 1 TL işlem ücreti alınabilir. Cevabın CD/flash bellek gibi bir kayıt ortamında verilmesi hâlinde ücret, kayıt ortamının maliyetini geçemez. Başvurunun Şirketin hatasından kaynaklanması hâlinde alınan ücret iade edilir.
İstenen bilgi/belgelerin eksik olması hâlinde tarafınızla iletişime geçilir ve bilgi/belgeler sağlanana kadar 30 günlük süre durur.
2. Başvuru Sahibinin Kimlik ve İletişim Bilgileri
Başvuru sahibini tanımlayabilmemiz ve gerekli araştırmaları yapabilmemiz için aşağıdaki bilgiler zorunludur (Tebliğ m.5/2).
| Adı-Soyadı | |
|---|---|
| T.C. Kimlik No (yabancılar için uyruk/pasaport no) | |
| Tebligata esas yerleşim yeri / iş yeri adresi | |
| Cep telefonu / telefon / faks | |
| Bildirime esas e-posta adresi | |
| Şirketimizle olan ilişkiniz | Çalışan Eski çalışan/Aday Müşteri/İş ortağı yetkilisi Tedarikçi Ziyaretçi Abone/Tüketici Diğer: ............ |
| Şirketimizle ilişkiniz sona erdi mi? | Evet Hayır |
| Cevabın tarafınıza ulaştırılma yöntemi | Yazılı (adrese) Elektronik posta KEP |
Abone/tüketici sıfatıyla yapılan ve dağıtım şirketinin (veri sorumlusunun) verilerine ilişkin başvurular, ilgili elektrik, su veya doğalgaz dağıtım şirketine yönlendirilir; Şirketimiz bu veriler bakımından veri işleyendir.
3. Başvuru Sahibinin Talepleri (KVKK m.11)
Talep ettiğiniz hakkın karşısındaki kutuyu işaretleyiniz.
| No | Talep Konusu | Kanuni Dayanak | Seçiminiz |
|---|---|---|---|
| 1 | Hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğinizi öğrenmek istiyorum. | m.11/1-(a) | |
| 2 | Kişisel verilerim işleniyorsa, buna ilişkin bilgi talep ediyorum. | m.11/1-(b) | |
| 3 | Kişisel verilerimin işlenme amacını ve amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum. | m.11/1-(c) | |
| 4 | Kişisel verilerim yurt içinde/yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri bilmek istiyorum. | m.11/1-(ç) | |
| 5 | Kişisel verilerimin eksik/yanlış işlendiğini düşünüyorum; düzeltilmesini istiyorum. | m.11/1-(d) | |
| 6 | İşlenmesini gerektiren sebepler ortadan kalktığından kişisel verilerimin silinmesini yok edilmesini istiyorum. | m.11/1-(e) / m.7 | |
| 7 | Düzeltilen kişisel verilerimin (Talep No 5), aktarıldığı üçüncü kişilere de bildirilmesini istiyorum. | m.11/1-(f) | |
| 8 | Silinen/yok edilen kişisel verilerimin (Talep No 6), aktarıldığı üçüncü kişilere de bildirilmesini istiyorum. | m.11/1-(f) | |
| 9 | Kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemlerle analizi sonucu aleyhime çıkan sonuca itiraz ediyorum. | m.11/1-(g) | |
| 10 | Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle uğradığım zararın giderilmesini talep ediyorum. | m.11/1-(h) |
4. Talebin Konusuna Göre İstenen Ek Bilgi ve Belgeler
| Talep No | İstenen Ek Bilgi | İstenen Ek Belge |
|---|---|---|
| 1–4 | Yok | Yok |
| 5 ve 7 | Eksik/yanlış olduğunu düşündüğünüz ve düzeltilmesini istediğiniz kişisel veri: ............................................ | Doğru ve tamamlayıcı bilgiyi gösteren belgeler (nüfus cüzdanı fotokopisi, ikametgâh vb.) |
| 6 ve 8 | İlgili sebebi ve neden ortadan kalktığını düşündüğünüzü belirtiniz: ............................................ | Seçtiğiniz hususu tevsik edici belgeler |
| 9 | Hangi işlem/talep ile ilgili olduğunu belirtiniz: ............................................ | Otomatik işlemeye konu hususla ilgili talepleri gösteren belgeler |
| 10 | Kanuna aykırılığa konu hususu belirtiniz: ............................................ | Mahkeme/Kurul kararı örnekleri ile zarar tutarını gösteren belgeler |
Talebinize ilişkin bilgi ve belgeler başvuruya eklenmelidir.
5. Başvuru Sahibinin Beyanı (KVKK m.13)
İşbu başvuru formunda belirttiğim bilgi, belge ve talepler doğrultusunda yaptığım başvurunun Kanun ve Başvuru Tebliği hükümleri uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini talep ederim. Sağladığım bilgi ve belgelerin doğru ve güncel olduğunu; Şirketin başvurumu sonuçlandırmak amacıyla kişisel verilerimi işleyebileceğini, ilave bilgi/belge talep edebileceğini ve işlemin ayrıca bir maliyet gerektirmesi hâlinde Kurul tarafından belirlenen ücreti ödemem gerekebileceği hususunda aydınlatıldığımı beyan ederim.
| Başvuruda Bulunan İlgili Kişi — Adı-Soyadı | |
|---|---|
| Başvuru Tarihi | |
| İmza |
BULUŞ ENERJİ ANONİM ŞİRKETİ
MERSİS: 0189140315500001 | Vergi Dairesi/No: Pamukkale V.D. / 1891403155
Adres: Sırakapılar Mah. 1778 Sk. No: 2 İç Kapı No: 6 Merkezefendi / DENİZLİ
KEP: bulusenerji@hs01.kep.tr | E-posta: bilgi@bulusenerji.com.tr | Tel: (0258) 265 02 23 | Web: bulusenerji.com.tr
Belge Sürümü: 1.0 | Yürürlük / Düzenleme Tarihi: [.....]